Cirugía Ortognática

¿Qué es?
La palabra ortognática viene del griego (Orthos: recto, Gnathos: mandíbula), y se refiere al alineamiento mandibular en los casos de desarmonías dentofaciales. Se trata de una trabajo combinado entre ortodoncista y cirujano, en el que consiste en equilibrar los segmentos óseos y dentales para corregir la discrepancia que, en ocasiones, pueden presentar los niños afectos de FLP.

Causas
La propia malformación, las cirugías previas así como los tratamientos ortodóncicos previos, se han asociado a una deficiencia del crecimiento del tercio medio facial (maxilar), comparando con la mandíbula, lo que da una Maloclusión clase III (la arcada dentaria inferior se presenta por delante de la arcada superior).

Tratamiento
En casos leves, esta maloclusión puede ser corregida con ortodoncia. Mientras que en casos más graves es necesario combinar un tratamiento ortodóncico a la cirugía, que consiste en el avance del segmento mediofacial (Cirugía de LeFort 1), en ocasiones, asociada a desplazamientos mandibulares. Se trata de una cirugía compleja que requiere un adecuado estudio preoperatorio y coordinación de los especialistas.

¿Cuándo?
Serán los cirujanos junto al ortodoncista quienes indiquen la necesidad de esta cirugía. Se espera al completo desarrollo facial (a partir de los 15-16 años) para plantearse la necesidad de llevarla a cabo.

Maloclusión clase III

Cirugía: LeFort I

Fístulas oronasales

¿Qué es?

Una fístula es una comunicación anómala entre dos órganos, que puede ser de origen congénito o secundario a múltiples causas. Las fístulas oronasales son la comunicación anormal entre la boca y la nariz, y se trata de la complicación más frecuente de la cirugía de la fisura palatina.

¿En qué porcentaje de casos ocurre?

La incidencia es muy variable en función de la dificultad del cierre primario del paladar y en función de la experiencia del cirujano. En las series están descritas incidencias desde el 4 al 35%, siendo más frecuentes en las fisuras palatinas bilaterales.

Clasificación:

En función de la localización suelen clasificarse como:
-anteriores: las localizadas anteriores al foramen incisivo.
-unión paladar duro-blando
-mediopalatinas: entre las dos anteriores.

En función del tamaño se clasifican como:
-pequeñas <2mm
-medianas: 3-5mm
-grandes >5mm

¿Qué síntomas producen?:

Fundamentalmente se van a diagnosticar por la salida de líquido o alimento a través de la nariz y por las dificultades en la pronunciación (hipernasalidad)

¿Cuál es el tratamiento?:

Según la localización y el tamaño se han descrito multitud de técnicas. Las más habituales son colgajos locales, bien del propio paladar, como de la mucosa oral o lingual. También se han descrito el uso de colgajos libres (procedentes de zonas más alejadas del cuerpo) o el uso de materiales sintéticos. La recidiva (reproducción) de la fístula se calcula que es de aproximadamente un 25%.

Logofoniatría

Al margen de que, tras la cirugía, se haya conseguido un completo cierre del paladar, los músculos que lo conforman tienen que aprender a conseguir una correcta movilización para una pronunciación efectiva.

Para ello, el papel de la Rehabilitación por parte de la Foniatra es fundamental.

La Dra. Sanchez Callejas, Rehabilitadora de la Unidad Funcional del Fisurado, nos explica lo siguiente:

Las DIFICULTADES que pueden a tener estos niños a nivel del habla y deglución son las siguientes:

- hipernasalidad: hablan por la nariz
- salida de alimento o líquido más frecuentemente por la nariz
- respiran por la boca
- voz apagada y hablan con esfuerzo por lo que tienen ronqueras 
- Alteración de la pronunciación de determinadas letras dependiendo de cada caso, aunque principalmente las más afectadas suelen ser las posteriores (p,t,k,g). Si la fisura está más adelante, se afectarían también la ch, l, R. Y si hay una afectación del labio importante podrían verse afectadas (aunque no suele ser así) m, p, b
- se puede escuchar una especie de ronquido nasal al pronunciar ciertas letras

Los OBJETIVOS con el tratamiento rehabilitador (logofoniatría) es conseguir la movilidad y la fuerza necesarias de cada uno de los elementos que participan en el habla, para conseguir finalmente un habla inteligible (que se le entienda al hablar). 
El tratamiento a nivel hospitalario se empieza alrededor de los 3-4 años, dependiendo de cada caso particular. Previamente ha de hacerse en Atención Temprana. 
El papel de la familia es fundamental, ya que hay que seguir trabajando en domicilio lo que se hace en las sesiones de tratamiento.

Impulsando la Sociedad

La Sociedad Española de Fisuras Faciales (SOCEFF) nació en el año 2007 con el fin de proporcionar una asistencia consensuada, actualizada y de calidad al niño fisurado. En los últimos años, la actividad ha estado paralizada, así como la página web que estaba en desarrollo.

Con el propósito de retomar la actividad de la sociedad, invito a todos los profesionales que estén interesados en formar parte de la misma, a que me escriban un correo mostrando su interés a la siguiente dirección: eunate.marti@salud.madrid.org

 Incluyendo los siguientes datos:

-Nombre completo

-Nombre de la empresa y cargo

-Teléfono

-Dirección

-Correo electrónico

Dientes

La población de fisurados presenta un mayor porcentaje de afectación dentaria que la población sana. Entre la diversa patología que pueden presentar las más frecuentes son:

 1. Caries: que pueden aparecer desde edades muy precoces. Se debe tanto a la hipoplasia del esmalte como a un aumento de la proliferación bacteriana en relación al uso de dispositivos ortodóncicos.

 2. Enfermedad periodontal: que se presenta con un engrosamiento de las encías, con sangrado frecuente y halitosis.

 3. Cambios de número, forma, tamaño, color o retraso de aparición de piezas dentarias, que afecta con mayor frecuencia a los incisivos laterales del lado de la fisura.

 4. Alteración en la oclusión: los pacientes afectos de FLP tienen con mayor frecuencia un menor crecimiento (hipoplasia) del maxilar superior, que puede originar una oclusión dental anómala. El tratamiento en estos casos suele ser ortodóncico aunque, en aproximadamente un 25% de los casos, será necesaria cirugía para la correcta posición de las arcadas dentarias (Cirugía ortognática)

RECOMENDACIONES BÁSICAS para el cuidado dental del niño fisurado:

-Insistencia en la higiene dental y periodontal, del niño y de la familia.
-Crear hábitos alimentarios saludables, evitando la ingesta de alimentos con alto contenido en azúcar.
-Uso de antisépticos (Clorhexidina) mientras se estén empleando dispositivos ortodóncicos.
-Suplementos de Flúor.
-Revisiones por el Dentista Infantil a partir de los 2 años, cada 6 meses.

Guía Clínica para Padres

Adjunto el link de otra Guía Clínica para Padres publicada por el Gobierno de Navarra.

Guía FLP Navarra

Gingivoperiostioplastia (GPP)

Se trata del cierre quirúrgico de la encía, para favorecer la erupción dentaria y evitar la introducción en la fisura de alimentos o comunicaciones con la nariz.

Si el defecto entre ambos segmentos es pequeño (<2mm), la GPP se puede llevar a cabo al mismo tiempo del cierre del labio, entre los 3 y los 6 meses de edad.

Si el defecto es mayor y no puede hacerse un cierre precoz, se demora el cierre completo al tiempo del injerto óseo alveolar.

Existe controversia en su realización. Los autores que la defienden abogan por una disminución de la necesidad de injertos alveolares en tiempos de dentición mixta. Los detractores de la técnica refieren una reducción iatrogénica del crecimiento maxilar y un aumento del riesgo de maloclusión dental.

Si bien los estudios hasta el momento son esperanzadores, aún son necesarios estudios a largo plazo para conocer los efectos reales de la GPP.